《生命科学》（高中第一册）在介绍病毒与人类的关系一节中，着重介绍了两种危害严重的病毒性疾病，其中把乙型肝炎列为当前危害我国人民健康最严重的传染病之一。教材为什么这样安排呢？我们可以看这样一个事实：

全世界约有3.5亿乙型肝炎感染及携带者，而我国约有1.2亿。目前，我国有3000万慢性乙型肝炎的现症患者，每年约有75－120万孕妇为乙型肝炎病毒携带者，如果对他们的新生儿不采取有效的预防措施，50－90％可能感染乙肝病毒，而凡是新生儿期感染乙肝病毒者90％可长期带毒，继而在青年时期出现肝炎症状，少数则在壮年时期发生所谓“隐原型”肝硬化和肝癌。

现患慢性肝炎病人中约80％以上为慢性乙型肝炎患者，而受HBV慢性感染的人群罹患原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的相对危险性至少增加300倍。据WHO资料报告，全世界的原发性HCC中大约80％都与 HBV慢性感染相关。我国也是肝癌高发区，乙型肝炎在人类社会中呈现高流行状态，多见于儿童及青壮年，因而对HBV的防治已成为我国健康与传染病控制中的首要问题。

以下从四个方面讲解HBV的基础知识，以使大家能对乙型肝炎有本质上的了解与认识。

 1、HBV形态结构

HBV是嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于DNA病毒。1963年Blumberq在两名多次接受输血治疗的病人血清中，发现一种异常的抗体，它能与一名澳大利亚土著人的血清起沉淀反应。直到1967年才明确这种抗原与乙型肝炎（简称乙肝）有关，1970年在电子显微镜下观察到HBV的形态，1986年将其列入嗜肝DNA病毒科。

外形：

在电子显微镜观察下（图6-1），HBV直径为42nm，是一种由外壳（包膜）和含有DNA分子的核衣壳组成的病毒颗粒。

结构：

包膜：是脂蛋白外壳（图6-2）。包膜上的蛋白质即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝细胞浆内合成，由于胞浆内形成的HBsAg过多，没有足量的HBcAg与之装配成病毒，从而把过剩的HBsAg释放到血循环中，其本身并无传染性。

核衣壳：为20面体对称结构（图6-2），直径27 nm，含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。其中，e抗原与HBV的数量及DNA聚合酶活力有很大的相关性，是HBV复制活跃的标志。

图6-1电子显微镜观察下的HBV	图6-2 HBV结构图

HBV基因：由一个不完全双链DNA组成，约3200对核苷酸。长链L含4个开放读码框架，为病毒蛋白的编码区：S区、C区、P区、X区。短链S相当于长链的50%-100%，其不固定端可被内源性DNA多聚酶延长，使病毒成为完整的双链。

 2、HBV理化特性

HBV对外界的抵抗力较强。对低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂均耐受。乙肝病毒的传染性和HBsAg的抗原性在对外界抵抗力方面完全一致。二者在37℃活性能维持7天，在-20℃可保存20年，100℃加热10分钟可使HBV失去传染病，但仍可保持表面抗原活性。HBV对0.5%过氧乙酸、5%氯酸钠和3%漂白粉敏感，可用它们来消毒。

 3、HBV传染源与传播途径

传染源

乙肝的主要传染源是乙型肝炎患者和HBV抗原携带者。乙型肝炎急性患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。

HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性与HBeAg、抗-HBc是否阳性有关。凡血清中HBsAg持续阳性超过6个月以上者，称为迁延性HBsAg携带者。我国的迁延性HBsAg携带者中，绝大多数同时是HBeAg阳性，在数量上占人群的10-15%，HBsAg携带者由于不显临床症状，而HBsAg携带的时间又长（数月至数年），故成为传染源的危害性要比乙型肝炎患者更大。

传播途径

血液：HBV的传染性很强。据报道，接种0.00004ml含病毒的血液足以使人发生感染，输血或注射是重要的传染途径。此外，外科和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品、皮肤破损接触含少量病毒的血液等途径都有可能感染HBV。通过昆虫传染乙型肝炎亦有报道。

母婴传播：包括宫内感染、产时感染与产后感染。目前认为HBV宫内感染的途径可能与胎盘传播有关，如HBV可以感染胎盘组织，通过细胞转移的方式实现母婴传播；HBV也可感染外周血单个核细胞(PBMCs)，而少量母血PBMCs可以通过胎盘屏障引起胎儿感染。

孕妇在妊娠后期患急性乙型肝炎，其新生儿容易感染此病。

性接触：由于乙型肝炎患者和HBsAg携带者的精液、阴道分泌物均可检出HBsAg，因此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。

近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者唾液标本中检测到HBsAg及Dane颗粒，因此，HBsAg随唾液经口传播的途径应当重视。

 4、HBV致病机理与免疫性

HBV具有嗜肝特性，近年认识到HBV与肝细胞之间存在着互相对应的嵌镶位点，或称受体。这个位点在HBV的外壳，即表面抗原上，其物质基础是聚合人血清白蛋白受体，它是由病毒去氧核糖核酸结构中的前S2区编码的55氨基酸残基构成的。在人的肝细胞膜上则也存在着能与聚合人血清白蛋白结合的受体。据此推测，当HBV进入感染者血中，首先形成HBV与聚合人血清白蛋白的复合物。当复合物中的聚合人血清白蛋白上找到肝细胞膜上的受体结合后，HBV就借助结合位点进入肝细胞内。

HBV的致病机理尚未完全明了。鉴于乙肝临床类型可表现为多种多样（如急性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、重症肝炎及HBsAg无症状携带者），因而认为HBV的致病作用与一般病毒不同。可能不是由于病毒在靶细胞内增殖而直接损害细胞，而很可能系通过机体对病毒的免疫反应而引起病变和症状。人感染HBV后，可引起细胞免疫和体液免疫应答，并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱。这些免疫反应对乙型肝炎的临床表现及转归有重要意义。

HBV所致肝细胞免疫病理损伤机制概括如下：

细胞介导的免疫病理损伤：HBV感染肝细胞，在细胞内增殖但不裂解细胞。机体清除HBV主要依赖细胞毒性T细胞（(cytotoxic T lymphocyte,CTL)或通过K细胞的ADCC(antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC：细胞介导的细胞病毒作用)来杀伤靶细胞，将病毒释放于体液中，再经抗体的中和作用。因此，乙肝病人T细胞功能强弱与临床过程的轻重和转归密切相关。例如，急性肝炎患者当其免疫功能正常感染HBV后，其细胞毒性T细胞攻击受染的肝细胞，由破坏的肝细胞释放入血的HBV，而被特异性抗体所结合，且干扰素生成较多，而致HBV被清除，病情好转终归痊愈。慢性活动性肝炎见于免疫功能有缺陷和免疫调节紊乱者。感染HBV后，由于细胞毒性T细胞功能不正常，或特异抗体封闭部分肝细胞靶抗原而制约T细胞毒反应，致部分肝细胞损害。干扰素产生较少，HBV持续复制。特异抗体形成不足，肝细胞反复被HBV侵入，形成感染慢性化。

免疫复合物的损伤作用：在乙肝病人血循环中常可测出HBsAg—抗HBs的免疫复合物（IC）。IC可引起Ⅲ型变态反应，在肝外引起病人的一系列症状，以关节炎和肾炎最为常见。在暴发性肝炎患者血中有时也可检测到IC，这种病人预后不良，死亡率高。如大量IC急性沉着于肝内，可导致肝内毛细血管栓塞，引起急性肝坏死而导致死亡。

自身免疫反应：HBV感染肝细胞后，引起肝细胞表面抗原的改变，暴露出膜上的肝特异蛋白抗原（Liver specific protein，LSP），刺激B细胞产生抗-Lsp（IgG型），在抑制性T细胞（Ts细胞）活性降低情况下，自身免疫性ADCC效应致肝细胞进行性损害。此外，因HBsAg含有与宿主肝细胞蛋白相同的抗原成分，诱导机体产生对肝细胞膜抗原成份的自身免疫反应。病人在病程中出现自身免疫反应，可加强对肝细胞的损伤而发展成慢性活动性肝炎。

机体对HBV产生的免疫应答除了免疫病理损伤外，还表现为免疫保护作用。主要通过下列两方面起保护作用：

特异性抗体：HBV感染机体后产生三种抗体:

抗HBs:抗HBs一般在感染HBV后4周出现，对机体有保护作用。据报道，在712名医务人员中，有抗HBs者发生乙肝的不到1%，而无抗HBs者有11%发生肝炎。但抗HBs仅能作用于细胞外的HBV，可阻止HBV进入正常肝细胞,在预防感染上较重要，而在疾病恢复时尚需细胞免疫协同作用。

抗HBc:抗HBc出现则反映了HBV新近感染及正在体内进行增殖，因此，它可用为HBV在体内复制的一个指标。抗HBc一般在感染后60～150天出现，往往在症状出现前或出现不久后即存在，比抗HBs出现要早31～87天，但不如抗HBc存在持久。抗HBc与肝中HBcAg量有关，慢性HBsAg携带者抗HBc滴度较低，慢肝活动期、肝硬化及肝癌患者则较高。滴度波动与病情呈平行关系，由于抗HBc在疾病恢复过程中不仅不升高、反而下降，因此，认为抗HBc与抗HBs不同，它与保护无关，而与病毒增殖和肝细胞损害有关。

抗Hbe:能使病毒活力降低，可能有保护作用，但机制不一样。

通过细胞免疫清除细胞内的HBV：如特异性CTL细胞、NK细胞、巨噬细胞等。

此外，补体和某些细胞因子也参与对靶细胞的杀伤。

下节课，我们将在本节课学习基础上，讲解乙型肝炎对人类社会的危害和预防。